背景

• 是2010年声明的全面更新
• 引入新治疗干预措施
• 修订过时临床问题

方法

• 文献系统回顾
  • 搜索MEDLINE、EMBASE等
  • 筛选符合条件文献
• 证据质量与推荐分级
  • 采用GRADE方法
  • 推荐强度分强和条件性

结果

• 文献搜索结果
  • 初始1074条结果
  • 最终50篇文章用于推荐

讨论

• 目标
  • 避免低血糖
  • 维持血糖在目标范围
  • 充分血糖监测
  • 快速恢复口服摄入和用药方案
• 考虑因素
  • 门诊手术特点
  • 患者个体差异
  • 临床决策个体化

围手术期血糖管理推荐

• 推迟手术
  • 伴并发症症状的高血糖患者
• 不基于糖化血红蛋白水平推迟手术
• 无并发症高血糖患者继续手术
• 目标血糖浓度
  • 180 - 250 mg/dL
• 术前水化
  • 糖尿病患者术前饮水
• 高血糖治疗
  • 皮下注射胰岛素
• 血糖监测
  • 床旁血糖仪确认准确性
• 胰岛素泵使用
  • 手术<2h可继续皮下胰岛素输注
• 胰岛素初治患者
  • 高血糖可根据情况用胰岛素
• 地塞米松使用
  • 糖尿病患者用低剂量
• 制定血糖管理方案
  • 各机构制定并实施

术前管理

• 术前信息获取
  • 糖尿病类型、病程、并发症
  • 治疗方式、胰岛素使用情况
  • 低血糖情况、糖化血红蛋白和血糖值
  • 胰岛素泵和连续血糖监测仪信息
  • 患者自我管理能力
• 口服降糖药和非胰岛素注射剂管理
  • 二甲双胍：肾功能正常且无肾毒性药物时可继续
  • 磺脲类：手术当天停用
  • 格列奈类：手术当天停用
  • 噻唑烷二酮类：可术前继续
  • DPP - 4抑制剂：可术前继续
  • SGLT2抑制剂：术前3 - 4天停用
  • α - 葡萄糖苷酶抑制剂：禁食时手术当天停用
  • 非胰岛素注射剂：GLP - 1受体激动剂按指南停用， amylin模拟剂手术当天停用
• 胰岛素治疗和胰岛素泵管理
  • 1型糖尿病患者
    • 无夜间或晨起低血糖可全量用基础胰岛素
    • 有低血糖则减量
    • 胰岛素泵基础率可调整
    • 高血糖处理
  • 2型糖尿病患者
    • 甘精胰岛素术前晚减量
    • 中效和混合胰岛素根据低血糖情况调整
• 胰岛素剂量调整
  • 中效和预混胰岛素：夜间剂量减至常用剂量的75%，早晨剂量减至50%；若血糖<160mg/dL（8.9mmol/L），早晨剂量可停用
  • 长效无峰胰岛素：手术当天停用，禁食期间密切监测血糖
• 术前HbA1C水平
  • 无足够证据支持根据HbA1C水平推迟择期手术
  • HbA1C>9%时，通知外科医生制定监测和治疗计划
• 术前血糖浓度
  • 伴DKA或HHNS症状，转至急诊科或医院，推迟手术
  • 单纯高血糖（BG>180mg/dL），若无DKA或HHNS可手术
  • 严重高血糖（BG>300mg/dL），若非小手术可推迟并转诊
• 术前高血糖管理
  • 不建议积极治疗慢性高血糖
  • 允许使用速效胰岛素依机构政策
• 术前碳水化合物饮品
  • 建议糖尿病患者术前用水代替碳水化合物负荷

术中管理

• 目标血糖浓度
  • 180 - 250 mg/dL
  • 建议维持BG<180mg/dL（<10mmol/L），结合临床判断和患者情况决定目标血糖
• 血糖维持
  • 皮下注射胰岛素
  • 依患者情况启动胰岛素治疗，推荐皮下胰岛素纠正高血糖，依公式计算胰岛素校正因子
• 血糖监测
  • 床旁血糖仪确认准确性
  • 短时间手术（<2小时）：入院和出院前测血糖；需胰岛素治疗或长时间手术（>2小时）：增加监测频率；实时CGM理论上有优势，但需POC血糖仪确认准确性
• 低血糖处理
  • 按方案处理
  • 实施低血糖管理协议；术前教育患者，术晨测血糖，低血糖时治疗并通知；低血糖发作需记录和追踪
• 胰岛素泵管理
  • 手术<2h可继续使用
  • 制定围手术期设备管理协议；短时间手术（<2小时）可继续使用CSII；保护胰岛素泵避免辐射和电磁场影响
• 胰岛素初治患者
  • 高血糖可根据情况用胰岛素
  • 未使用过胰岛素患者：严重围手术期高血糖（BG>250mg/dL）可考虑用胰岛素
• 长效胰岛素使用
  • 需考虑患者情况
  • 门诊机构可能无法提供长效胰岛素
• 地塞米松使用
  • 糖尿病患者用低剂量
  • 静脉注射地塞米松：糖尿病患者建议用低剂量（4mg）地塞米松；1型糖尿病和控制不佳的2型糖尿病（A1C>9%）个体化使用

术后管理

• 出院考虑
  • 血糖控制、用药方案
  • 满足标准出院标准；交接时提供患者信息，PACU测血糖；避免胰岛素叠加，观察至排除低血糖风险
• 出院建议
  • 血糖控制、药物管理
  • 出院计划提前制定；提供糖尿病管理指导，恢复口服药物和注射剂；注意胰岛素与口服降糖药重叠

其他问题

• 门诊糖尿病患者血糖控制考虑因素
  • 手术特点、患者个体差异
  • 糖尿病患者安排在上午手术；各机构制定血糖管理协议
• 未来研究方向
  • 围手术期血糖管理相关研究
  • 高/低血糖风险、手术延迟预测因素等多方面研究